Reporte de Pacientes – Farmacovigilancia

Reporte de Reacciones Adversas para pacientes

Nombre del paciente Completo(Obligatorio)

Fecha de la Nacimiento

Sexo

Medicamento(Obligatorio)

Lote

Caducidad

Parentesco

Nombre completo(Obligatorio)

Email(Obligatorio)

Teléfono(Obligatorio)

Descripción de la Reacción Adversa *(Obligatorio)

Fecha de la Reacción Adversa(Obligatorio)