Reporte de Reacciones Adversas para pacientes
DATOS DEL PACIENTE
Nombre del paciente Completo
(Obligatorio)
Nombre
Fecha de la Nacimiento
DD barra MM barra AAAA
Sexo
Hombre
Mujer
DATOS DEL MEDICAMENTO
Medicamento
(Obligatorio)
--Seleccione uno de la lista--
Kitoscell-LP
Lote
Caducidad
DD barra MM barra AAAA
DATOS DE QUIEN REPORTA
Parentesco
Nombre
Nombre completo
(Obligatorio)
Nombre
Email
(Obligatorio)
Teléfono
(Obligatorio)
Descripción de la Reacción Adversa *
(Obligatorio)
Fecha de la Reacción Adversa
(Obligatorio)
DD barra MM barra AAAA
AVISO DE PRIVACIDAD
Consentimiento
(Obligatorio)
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