Reporte Tecnovigilancia – Farmacovigilancia

Reporte tecnovigilancia Reacciones Adversas para pacientes

Nombre del paciente Completo(Obligatorio)

Fecha de la Nacimiento

Sexo

Teléfono(Obligatorio)

Email(Obligatorio)

Medicamento

Lote

Caducidad

Fecha del Incidente/Reacción Adversa:

Descripción de la Reacción Adversa *(Obligatorio)

Nombre de la persona que reporta(Obligatorio)

Parentesco(Obligatorio)

Email(Obligatorio)

Teléfono(Obligatorio)

Información adicinal que considere importante (otro medio de contacto, etc)