Reporte de Reacciones Adversas/ incidentes para pacientes
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I. Datos del paciente
Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento:
Sexo:
Seleccionar:
Hombre
Mujer
Teléfono:
Email
Nombre del producto:
Kitoscell - Q
Lote:
Fecha de caducidad:
Descripción del Incidente/Reacción Adversa
Fecha del Incidente/Reacción Adversa:
III. En caso de no ser el paciente el que reporta
Nombre de la persona que reporta:
Parentesco:
Teléfono:
Email
Información adicinal que considere importante (otro medio de contacto, etc)
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