Reporte tecnovigilancia Reacciones Adversas para pacientes
DATOS DEL PACIENTE
Nombre del paciente Completo
(Obligatorio)
Nombre
Fecha de la Nacimiento
DD barra MM barra AAAA
Sexo
Hombre
Mujer
Teléfono
(Obligatorio)
Email
(Obligatorio)
Medicamento
--Seleccione uno de la lista--
Accua Aséptic
Kitoscell PFD
Kitoscell-Q
KitoCream
TriClean
Zaxcell
Lote
Caducidad
DD barra MM barra AAAA
Fecha del Incidente/Reacción Adversa:
DD barra MM barra AAAA
Descripción de la Reacción Adversa *
(Obligatorio)
EN CASO DE NO SER EL PACIENTE EL QUE REPORTA
Nombre de la persona que reporta
(Obligatorio)
Nombre
Parentesco
(Obligatorio)
Nombre
Email
(Obligatorio)
Teléfono
(Obligatorio)
Información adicinal que considere importante (otro medio de contacto, etc)
AVISO DE PRIVACIDAD
Consentimiento
(Obligatorio)
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